Onkologie

Die Entdeckung bedeutsamer molekulargenetischer Veränderungen in den Tumorzellen hat in den letzten Jahren die Entwicklung spezieller Krebstherapien vorangetrieben. Viele dieser Veränderungen treten nicht nur bei einer bestimmten Krebserkrankung auf, sondern können bei sehr unterschiedlichen Tumoren entstehen. Zielgerichtete, für eine bestimmte Krebsart entwickelte Arzneimittel können daher auch bei anderen Tumoren mit der gleichen molekularen Veränderung wirksam sein.¹

So genannte tumoragnostische Therapien basieren auf diesem innovativen Ansatz. Der Begriff „agnostisch“ stammt aus dem Altgriechischen und bedeutet übersetzt „ohne Wissen“. So richtet sich der Einsatz tumoragnostisch zugelassener Wirkstoffe nicht in erster Linie nach der Krebsart, dem Ursprungsort oder der Beschaffenheit des Tumors. Stattdessen ist der Nachweis bestimmter molekulargenetischer Veränderungen im Tumor mittels komplexer Testverfahren Voraussetzung für ihre Anwendung.²

In Deutschland sind verschiedene tumoragnostische Therapien zugelassen. Sie kommen bei fortgeschrittenen oder metastasierten soliden Tumoren nach entsprechender molekularer Diagnostik dann infrage, wenn keine anderen zufriedenstellenden Therapieoptionen zur Verfügung stehen.²

Beim Lungenkrebs (Bronchialkarzinom) werden zwei große Tumorgruppen unterschieden: das kleinzellige Lungenkarzinom (SCLC) und das nicht-kleinzellige Lungenkarzinom (NSCLC). Während beim kleinzelligen Lungenkarzinom viele kleine Zellen unter dem Mikroskop zu erkennen sind, sind die Zellen beim nicht-kleinzelligen Lungenkarzinom größer. Das kleinzellige macht etwa 15 Prozent der Bronchialkarzinome aus.³

Epidemiologie
Im Jahr 2020 erkrankten in Deutschland etwa 22.590 Frauen und 34.100 Männer an bösartigen Tumoren der Lunge. Bei Frauen war Lungenkrebs damit die dritthäufigste, bei Männern die zweithäufigste Krebsneuerkrankung.⁴

Prognose
Bei Männern ist Lungenkrebs die häufigste, bei Frauen die zweithäufigste Krebstodesursache.⁵ Die 5-Jahres-Überlebensrate liegt bei rund 25 Prozent bei Frauen und 19 Prozent bei Männern.⁴ Bei der Prognose spielt das Stadium der Erkrankung bei Diagnosestellung die wichtigste Rolle. Ist der Krebs noch auf ein bestimmtes Gebiet begrenzt, sind die Heilungs- und Überlebenschancen besser, als wenn sich bereits Metastasen gebildet haben.⁴ Nicht-kleinzellige Lungenkarzinome haben eine bessere Prognose als der besonders aggressive kleinzellige Typ.⁴

Neben der Tumorart, dem Stadium, dem Geschlecht und dem Allgemeinzustand wird die Prognose auch vom molekularen Subtyp bestimmt. Die molekularbiologische Diagnostik ermöglicht eine personalisierte, zielgerichtete Therapie.⁶ Daher sollten alle Patient:innen in operablen Stadien auf EGFR-Mutationen und ALK-Alterationen getestet werden.⁶ Auch für NSCLC-Patient:innen im fortgeschrittenen Stadium sind verschiedene zielgerichtete Therapien bei Vorliegen bestimmter genetischer Mutationen zugelassen, unter anderem im Falle aktivierender Fusionen der Tyrosinkinase RET.⁶ Diese liegen bei 1 bis 2 Prozent aller NSCLC vor und sind mit einem hohen Risiko für Hirnmetastasen assoziiert.⁷

Risikofaktoren
Ob sich aus einer Krebszelle tatsächlich ein Tumor entwickelt, wird von vielen verschiedenen Faktoren beeinflusst. Der Hauptrisikofaktor für Lungenkrebs ist der Zigarettenrauch. Weitere Risikofaktoren sind: Schadstoffe am Arbeitsplatz und in der Umwelt, schlechte Ernährung und erbliche Vorbelastung.⁶

Symptome
Ein Lungenkarzinom verursacht im frühen Stadium nur selten Beschwerden. Deshalb werden Tumore fast immer zufällig entdeckt. Ein Hinweis können Symptome wie Husten, Gewichtsverlust, Fieber, Luftnot, Brustschmerzen und blutiger Auswurf beim Husten sein. Knochenschmerzen, verdickte Fingerspitzen („Trommelschlegelspitzen“) und neurologische Symptome können auf eine bereits fortgeschrittene Erkrankung deuten. Umso wichtiger bei Beschwerden ist eine rasche und gründliche ärztliche Abklärung der Beschwerden, denn auch für Lungenkrebs gilt: Je früher er erkannt wird, desto besser sind die Heilungschancen.⁸

Diagnose
Besteht aufgrund von Symptomen ein Verdacht auf ein Lungenkarzinom, werden in der Anamnese Krankengeschichte und Risikofaktoren ermittelt, eine körperliche Untersuchung durchgeführt, ein Blutbild gemacht und ein Röntgenbild der Lunge angefertigt. Eine Computertomographie ermöglicht eine genauere Darstellung auffälliger Veränderungen. Um eine Probe aus tumorverdächtigem Gewebe zu entnehmen, wird in der Regel eine Lungenspiegelung (Bronchoskopie) gemacht. Anhand der Begutachtung des Gewebes wird die Diagnose gestellt und die Tumorart bestimmt.⁹

Vorsorge und Nachsorge
Wichtigste Vorsorgemaßnahme bei Lungenkrebs ist das Nichtrauchen bzw. die Raucherentwöhnung.⁶ In Deutschland gibt es derzeit kein flächendeckendes Lungenkrebsvorsorge- oder Früherkennungsprogramm für die breite Bevölkerung.⁶ Diskutiert wird eine strahlungsarme Computertomographie (Niedrigdosis-CT) für starke Raucher:innen im Alter von 50 bis 75 Jahren.^6,8 Die Nachsorge nach einer Lungenkrebstherapie zielt auf die frühzeitige Diagnose eines Rückfalls, um so die Überlebenszeit zu verlängern.⁶

Das Magenkarzinom ist ein bösartiger Tumor, der von der Magenschleimhaut ausgeht. In 95 Prozent der Fälle handelt es sich um Adenokarzinome, die sich aus Drüsengewebe der Magenwand entwickeln.¹⁰ 20 Prozent der Tumore befinden im Bereich des Übergangs zur Speiseröhre. Der mit 80 Prozent überwiegende Teil der Krebsgeschwüre entwickelt sich in anderen Regionen des Magens.¹¹

Epidemiologie
Etwa 5.370 Frauen und 9.120 Männer erkrankten im Jahr 2020 in Deutschland an Magenkrebs. Männer erkranken deutlich häufiger an Magenkrebs als Frauen.¹²

Prognose
Das Magenkarzinom ist ein aggressiver Tumor, weshalb die Prognose von Patient:innen mit dieser Krebsform eher ungünstig ist. In Deutschland beträgt die 5-Jahres-Überlebensrate für alle Krankheitsstadien 35 Prozent bei Männern und 37 Prozent bei Frauen.⁵

Risikofaktoren
Die Ursachen für die Entstehung von Magenkrebs sind bisher nicht vollständig geklärt, jedoch kennt man bestimmte Faktoren, die das Risiko erhöhen, daran zu erkranken. Als wichtigster Risikofaktor für Magenkrebs gilt eine Infektion mit dem Bakterium Helicobacter pylori. Aber auch andere Vorerkrankungen sowie die Ernährungsgewohnheiten können ein Magenkarzinom begünstigen. Verwandte ersten Grades von Magenkrebspatient:innen haben ein erhöhtes Risiko, selbst im Laufe ihres Lebens an Magenkrebs zu erkranken.^13,14

Symptome
In frühen Krankheitsstadien macht Magenkrebs meist keine Symptome, es können aber auch Bauchschmerzen, Übelkeit und Appetitmangel auftreten.¹⁵ Wenn die Erkrankung fortgeschritten ist, kommt es häufiger zu Symptomen wie zum Beispiel Verdauungsstörungen, Erbrechen, Schluckbeschwerden, Druckgefühl bzw. Schmerzen im Oberbauch und Gewichtsverlust. Blutungen des Magens können zu einer Dunkelfärbung des Stuhls („Teerstuhl“) führen.¹⁵

Diagnose
Ergibt sich bei der Anamnese und der körperlichen Untersuchung ein Verdacht auf eine schwerwiegende Erkrankung des Magens, wird eine Magenspiegelung (Gastroskopie) durchgeführt. Dabei kann auch gleich eine Gewebeprobe der Magenschleimhaut entnommen werden. Werden in der Gewebeuntersuchung bösartige Schleimhautzellen festgestellt, geben weitere Untersuchungen Aufschluss darüber, ob der Tumor sich über den Magen hinaus ausgebreitet hat.¹⁶

Vorsorge und Nachsorge
In Deutschland werden anders als in Ländern, in denen Magenkrebs häufiger auftritt, keine Früherkennungsuntersuchungen in der breiten Bevölkerung durchgeführt. Personen mit einem erblich bedingt erhöhten Magenkrebsrisiko aufgrund bestimmter Genveränderungen sollten eine regelmäßige Magenspiegelung erhalten.^14,15 Zudem wird bei erhöhtem Risiko eine medikamentöse Beseitigung des Bakteriums Helicobacter pylori empfohlen.¹⁴ Nach der Krebstherapie sollten Patient:innen mit Magenkrebs in den ersten zwei Jahren mindestens halbjährlich und danach bis zum 5. Jahr mindestens jährlich Nachsorgetermine zur Kontrolle angeboten werden.¹⁴

Darmkrebs ist ein bösartiger Tumor des Darms, der in den meisten Fällen von der inneren Schicht des Darms, der Darmschleimhaut, ausgeht.¹⁷ Je nachdem, wo sich der Tumor befindet, spricht man beim Darmkrebs von einem Kolonkarzinom (Tumor im Dickdarm) oder Rektumkarzinom (Tumor im Enddarm). Zusammenfassend werden beide auch als kolorektale Karzinome bezeichnet.¹⁷

Epidemiologie
Das kolorektale Karzinom ist bei Frauen der zweit- und bei Männern der dritthäufigste bösartige Tumor in Deutschland, Österreich und der Schweiz.18 2020 erkrankten in Deutschland etwa 24.240 Frauen und 30.530 Männer neu an Darmkrebs.¹⁹

Prognose
Die Prognose von Darmkrebs-Patient:innen ist abhängig vom Krankheitsstadium bei Erstdiagnose und von weiteren biologischen Risikofaktoren.¹⁸ Für Frauen liegt die 5-Jahres-Überlebensrate bei 66 Prozent und für Männer bei 64 Prozent.¹⁹ Molekularpathologische Faktoren spielen eine wesentliche Rolle bei der Prognose des kolorektalen Karzinoms und können mit einer schlechteren Prognose verbunden sein.¹⁸

Risikofaktoren
Tabakkonsum und Übergewicht, aber auch Bewegungsmangel und ballaststoffarme Ernährung gelten als Risikofaktoren für die Entwicklung von Darmkrebs. Darmkrebs kann familiär gehäuft auftreten: Verwandte ersten Grades von Darmkrebs-Patient:innen haben eine erhöhtes Risiko, selbst an einem kolorektalen Karzinom zu erkranken.^19,20

Symptome
Veränderte Stuhlgewohnheiten wie häufiger Stuhldrang oder ein Wechsel von Verstopfung und Durchfall, Blut im Stuhl oder Schmerzen können Darmkrebs-Symptome sein. Weitere unspezifische Beschwerden können Gewichtsabnahme, Müdigkeit, verminderte Leistungsfähigkeit und Nachtschweiß sein.^18,21

Diagnose
Ergibt sich durch die Anamnese, die körperliche Untersuchung, bei der der Bauchraum abgetastet wird, und die Blutuntersuchung ein Verdacht auf eine ernstere Darmerkrankung, wird eine Darmspiegelung (Koloskopie) durchgeführt. Dabei wird der gesamte Dickdarm auf Schleimhautveränderungen geprüft und gegebenenfalls aus verdächtigen Bereichen eine Gewebeprobe entnommen. Darmpolypen, die sich möglicherweise zu einem bösartigen Tumor entwickeln könnten, werden direkt entfernt. Die Untersuchung der Gewebeprobe gibt Aufschluss darüber, ob ein bösartiger Tumor vorliegt. In weiteren Untersuchungen wird festgestellt, ob der Krebs bereits Metastasen, zum Beispiel im Bauchraum oder im Brustkorb, gebildet hat.²² Zur Diagnose und engmaschigen Kontrolle des Krankheitsverlaufs können als schonende Alternative zur Entnahme von Gewebeproben Bluttests („Liquid Biopsy“) durchgeführt werden.¹⁸

Zu den Behandlungsmöglichkeiten bei Darmkrebs zählen die Operation, die Chemotherapie, die Immuntherapie, die Immunchemotherapie, die Strahlentherapie und die Behandlung mit neuen, zielgerichteten Medikamenten, wie beispielsweise künstlich hergestellte Antikörper, die auf bestimmte Zelleigenschaften „abzielen“, die für das Krebswachstum wichtig sind. Die Operation ist die wichtigste Behandlung beim Darmkrebs. Nach der Operation erfolgt in der Regel eine Chemotherapie, um das Rückfallrisiko zu senken und damit die Heilungschancen zu vergrößern.¹⁷ Die Chemotherapie wird je nach Situation durch zielgerichtete Medikamente ergänzt: Diese modernen Mittel greifen gezielt in biologische Prozesse ein, die das Wachstum und die Vermehrung von Tumorzellen vermitteln. Mit einer solchen Therapie soll das Tumorwachstum möglichst lange gebremst werden. Eine Behandlung ist auch bei weit fortgeschrittenem Krebsleiden mit Absiedelungen möglich. Häufig werden diese Antikörper mit der Chemotherapie kombiniert.¹⁷ Auch eine Immunchemotherapie stellt beim fortgeschrittenen Darmkrebs gegebenenfalls eine Behandlungsmöglichkeit dar.¹⁷

Vorsorge und Nachsorge
Ab dem Alter von 50 Jahren können in Deutschland regelmäßige Untersuchungen zur Früherkennung von Darmkrebs in Anspruch genommen werden. Dazu zählt ein Test auf verstecktes Blut im Stuhl und eine Darmspiegelung (bei Männern ab 50 Jahren, bei Frauen ab 55 Jahren).²³ Nach einer erfolgreichen Behandlung von Darmkrebs werden vor allem in den ersten Jahren regelmäßige Kontrolluntersuchungen empfohlen. Die Nachsorge dient unter anderem dazu, ein Wiederauftreten der Krebserkrankung (Rezidiv) oder Tochtergeschwülste frühzeitig zu erkennen und zu behandeln.¹⁸

In Deutschland erkranken jährlich ca. 70.000 Frauen und etwa 700 Männer an einem Mammakarzinom.²⁴ In vielen Fällen wird der Krebs heute in einem frühen, lokal begrenzten Stadium diagnostiziert.^25,26 Das fortgeschrittene Mammakarzinom kann invasiv in andere Gewebe und Organe einwachsen oder über die Lymph- und Blutbahnen metastasieren. Die Tochtergeschwülste siedeln sich dabei bevorzugt in Knochen, Lunge, Leber und Gehirn an ²⁴

Epidemiologie
Brustkrebs ist die häufigste Krebserkrankung bei Frauen, von der jede achte im Laufe ihres Lebens betroffen ist. In etwa 1 Prozent der Fälle erkranken allerdings auch Männer daran. Das mittlere Erkrankungsalter bei Frauen beträgt 64 Jahre, wobei 3 von 10 Betroffenen bei Diagnosestellung jünger als 55 Jahre alt sind. Trotz verbesserter Heilungschancen starben 2020 über 18.400 Frauen und fast 170 Männer in Deutschland an der Erkrankung.²⁴

Prognose
Dank Fortschritten in der Diagnostik und Therapie konnte die durch die Erkrankung verursachte Sterblichkeit in den letzten Jahren stetig gesenkt werden. So beträgt die 5-Jahres-Überlebensrate in Deutschland aktuell 88 Prozent bei Frauen mit Brustkrebs (77 Prozent bei Männern) und liegt bei örtlich begrenzten Tumoren sogar noch deutlich höher.²⁴ Früher Brustkrebs, der noch keine Metastasen gebildet hat, ist meist heilbar. Allerdings kommt es bei rund 20 Prozent der Patientinnen zu einem Rückfall oder der Bildung nicht mehr heilbarer Fernmetastasen.^26,27 Bei metastasiertem Brustkrebs zielt die Therapie auf die Linderung der Symptome und die Verlängerung der Lebenszeit bei möglichst guter Lebensqualität.²⁷

Neben dem Stadium, Alter und Allgemeinzustand der Patientinnen beeinflussen auch die biologischen Eigenschaften des Tumors die Prognose.²⁶ So können etwa die Hormone Östrogen und Progesteron das Wachstum der Krebszellen beeinflussen, wenn sie an Bindungsstellen der Zelle, sogenannte Hormonrezeptoren, andocken. Wächst ein Tumor hormonabhängig, wird von einem Hormonrezeptor-positiven (HR+) Tumor gesprochen. Zudem können auf der Oberfläche der Krebszellen Bindungsstellen für Wachstumsfaktoren, sogenannte HER2-Rezeptoren, vorliegen. Bei drei Viertel der Betroffenen liegt ein Hormonrezeptor-positiver (HR+) Tumor vor, der in über der Hälfte der Fälle zudem HER2-negativ (HER2-) ist und entweder langsam (Luminal A) oder schneller (Luminal B) wächst.^29,30

Risikofaktoren
Als Risikofaktoren für die Entwicklung von Brustkrebs gelten ein höheres Alter, dichtes oder verändertes Brustgewebe, erbliche Veranlagungen und hormonelle Risikofaktoren. Eine frühe erste und eine späte letzte Regelblutung, Kinderlosigkeit, höheres Alter bei der ersten Geburt oder eine Hormonersatztherapie erhöhen ebenso wie Strahlenexposition, Übergewicht, Bewegungsmangel und Alkoholkonsum das Erkrankungsrisiko.^24,28

Symptome
Frühe Symptome umfassen unter anderem tastbare Knoten, Hautveränderungen im Bereich des Tumors, Veränderungen der Brustkontur, Einziehen der Brustwarze oder Sekretion aus ihr. Auch die Lymphknoten in der Achsel oder unter dem Schlüsselbein können tastbar vergrößert sein. Fortgeschrittene Stadien können mit Gewichtsabnahme und Leistungsminderung einhergehen.²⁴

Diagnose
Die Diagnose erfolgt bei Frauen über 40 Jahren vorzugsweise durch eine Röntgenuntersuchung der Brust (Mammographie), bei Frauen unter 40 Jahren aufgrund des dichteren Brustgewebes durch eine Ultraschalluntersuchung (Sonographie). Gesichert wird die Diagnose durch eine Gewebeprobe. Bildgebende Verfahren geben Aufschluss über die Ausbreitung des Tumors.²⁴

Vorsorge und Nachsorge
Die gesetzliche Brustkrebs-Früherkennung in Deutschland soll dazu beitragen, Brustkrebs frühzeitig zu entdecken und so die Heilungschancen zu verbessern. Sie umfasst eine ärztliche Tastuntersuchung (jährlich für Frauen ab 30 Jahren) und regelmäßige Mammographie-Untersuchungen (zweijährlich für Frauen zwischen 50 und 69 Jahren). Darüber hinaus wird geraten, die Brust selbst auf Veränderungen abzutasten.^24,28 Für Frauen mit erhöhtem Brustkrebsrisiko werden besondere Früherkennungsmaßnahmen empfohlen.^24,28Die Nachsorge zielt darauf, einen Rückfall möglichst früh zu erkennen und entsprechend frühzeitig zu behandeln.²⁴

Schilddrüsenkrebs (Schilddrüsenkarzinom) ist eine seltene Krebserkrankung. Sie macht sich meist erst dann mit Symptomen bemerkbar, wenn sich der Tumor bereits in umliegendes Gewebe ausgebreitet hat. Es gibt vier Typen von Schilddrüsenkrebs, die von verschiedenen Zellarten der Schilddrüse ausgehen: 80 bis 90 Prozent aller Schilddrüsenkarzinome zählen zum so genannten papillären Typ, 10 bis 15 Prozent sind follikulär, 5 Prozent anaplastisch und 3 bis 5 Prozent medullär.³¹

Epidemiologie
Im Jahr 2020 erkrankten etwa 3.980 Frauen und 1.780 Männer in Deutschland an Schilddrüsenkrebs. Warum Frauen häufiger betroffen sind als Männer, ist nicht geklärt.³²

Prognose
Insgesamt hat Schilddrüsenkrebs eine günstige Prognose: Die relativen 5-Jahres-Überlebensraten liegen bei 94 Prozent bei Frauen und 88 Prozent bei Männern. Die selteneren anaplastischen Schilddrüsentumore haben jedoch eine ungünstigere Prognose.³²

Risikofaktoren
Die Exposition gegenüber ionisierender Strahlung im Kindes- und Jugendalter ist ein wesentlicher Risikofaktor für die Entstehung eines Schilddrüsenkarzinoms. Auch vererbte genetische Veränderungen können eine Rolle spielen.³²

Symptome
Bei Schluckbeschwerden, Heiserkeit, Druckgefühl, vergrößerten Lymphknoten im Halsbereich oder tastbaren Knoten, sollten weitere Untersuchungen zur Abklärung erfolgen.³²

Diagnose
Nach der Anamnese und dem Abtasten von Schilddrüse und Lymphknoten werden bei Verdacht bestimmte Blutwerte genommen. Außerdem wird eine Ultraschalluntersuchung durchgeführt, um Größe und Beschaffenheit der Schilddrüse zu bestimmen. Eine Gewebeprobe aus einem verdächtigen Knoten gibt Aufschluss darüber, ob es sich um ein Schilddrüsenkarzinom handelt.³²

Vorsorge und Nachsorge
Früherkennungsprogramme für Schilddrüsenkrebs werden in Deutschland nicht angeboten. Regelmäßige Nachsorgeuntersuchungen, bei denen unter anderem die Schilddrüsenhormone bestimmt werden, sollen dazu beitragen, ein Wiederauftreten des Tumors frühzeitig zu erkennen.³²

Mantelzell-Lymphom
Das Mantelzell-Lymphom (MCL) ist eine seltene bösartige („maligne“) Erkrankung des lymphatischen Systems, also der Gefäße, Organe und Zellen, die für die Abwehr von Krankheitserregern zuständig sind. Wichtige Bestandteile des Immunsystems sind die B-Zellen. Sie bilden Antikörper für die natürliche Abwehr des Körpers. Das MCL entsteht durch Fehler bei der Zellteilung der B-Zellen und wird daher zu den sogenannten B-Zell-Non-Hodgkin-Lymphomen gezählt.³³

Epidemiologie
Beim MCL handelt es sich um eine seltene Erkrankung. Bei etwa 5 bis 7 Prozent der Non-Hodgkin-Lymphome in Europa handelt es sich um Mantelzell-Lymphome. Ungefähr 1.000 Menschen erkranken in Deutschland jährlich am MCL. In ungefähr drei Viertel der Fälle sind Männer betroffen.^33,34

Prognose
Das MCL zeigt zum Teil einen aggressiven Verlauf.³⁴ Die große Mehrzahl der Patient:innen wird in fortgeschrittenen Stadien diagnostiziert. Zur Abschätzung der Prognose werden neben Alter und Allgemeinzustand biologische Faktoren herangezogen. Bestimmte Varianten des MCL sind mit einer besonders ungünstigen Prognose verbunden.³⁴ Die Überlebenszeit lag früher bei fünf Jahren, wobei neuere Therapieoptionen eine Verbesserung der Prognose erwarten lassen.³⁴

Risikofaktoren
Spezielle Risikofaktoren für die Entstehung eines Mantelzell-Lymphoms sind derzeit nicht bekannt.

Symptome
Im fortgeschrittenen Stadium kann es zu Schwellungen von Milz und Lymphknoten kommen. Breiten sich die Lymphomzellen im Knochenmark aus, kann dies die normale Blutbildung stören und so zu Anämie, Immunschwäche und erhöhter Blutungsgefahr führen. Zu den unspezifischen Symptomen zählen Fieber, Nachtschweiß und starker Gewichtsverlust.³⁴

Diagnose
Ein MCL wird anhand der Gewebeuntersuchung eines befallenen Lymphknotens nachgewiesen.³⁴

Nachsorge
Zur Überwachung werden nach Abschluss der Krebsbehandlung Verlaufskontrollen im Abstand von drei Monaten und ab dem dritten Jahr alle sechs bis zwölf Monate empfohlen.³⁴